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水島協同病院 臨床指標


慢性疾患の指標

降圧薬服用患者の血圧コントロール割合

降圧薬服用患者の血圧コントロール割合
分子・分母

 分子:血圧コントロールの目標値を達成している患者数(140/90未満)
 分母:降圧薬が処方された患者件数

備考(除外項目等)

 降圧薬の血圧コントロール割合を4半期ごとに連続して測定しています。ホームページにアップするにあたり10月から12月のデータをその年度の代表値としました。但し、2015年度は代表値を7月から9月の間のデータに変更しています。2017年は9月から11月のデータで集計しています。

指標の説明

 本邦の高血圧患者は約4,000万人と言われ、高血圧症は脳卒中や心疾患の発症予防、死亡の回避にとって重要な健康問題です。一方、その重要性にも関らず、プライマリケアの現場での血圧管理は必ずしも十分ではありません。高血圧の病態の把握、合併症の評価と対策、病態に対応した降圧薬の選択、コントロール目標値の達成など、高血圧症の管理にはきめ細かな対応が求められます。地域住民の最大の健康リスクである高血圧症のコントロールは、プライマリケアの現場の重要な診療課題です。

考察

降圧薬服用患者の血圧コントロール割合
 上記表に見られるように、調査時期が年度によって異なっています。測定開始時は10月~12月に実施していましたが、最近は7月~9月に実施しています。当院の降圧薬投与者は経年的に増加し、調査期間内のデータ収集数も増加しています。血圧140/90未満を目標値とした場合、70%を超える患者が目標達成できています。

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降圧薬服用患者の家庭血圧測定割合

降圧薬服用患者の家庭血圧測定割合
分子・分母

 分子:家庭血圧測定調査回答者のうち家庭血圧測定者数
 分母:降圧剤が処方された患者のうち家庭血圧測定調査回答者数

指標の説明

 本邦の高血圧患者は約4,000万人と言われ、高血圧症は脳卒中や心疾患の発症予防、死亡の回避にとって重要な健康問題です。「高血圧治療ガイドライン2014年」では、家庭内血圧測定の意義が強調され、その位置づけがこれまで以上に大きくなりました。家庭内血圧は診察室血圧よりも生命予後に優れた予知因子であるとも言われています。当院では、家庭血圧測定による自己管理を進めることが高血圧治療の質を担保する重要な要因と認識し、質指標としました。

考察

 家庭血圧測定調査は、調査機関を3ヶ月間設定、受診した降圧薬服用者を対象に行っています。
 2017年度は対象者2,870名に対し、609名(21.2%)から回答を得、家庭血圧測定者割合は348名/609名で57.1%でした。2018年度は対象者数が3,002名、回答1,611名(33.7%)と増加し、家庭血圧測定割合も644名/1011名で63.5%と増加しました。2019年度は対象者数が2,960名、回答1,980名(66.4%)で、家庭血圧測定割合は1273名/1980名で64.3%であり、回答率が大幅に増加し、家庭血圧測定割合も前年を0.8ポイント上回りました。2020年度は対象者数が3,027名に対し、回答1,789名(59.1%)で、家庭血圧測定割合は1191名/1789名で66.6%。回答率は7.3ポイント下がりましたが、家庭血圧測定割合は前年を2.3ポイント増加しています。

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LDLコレステロール値のコントロール割合

LDLコレステロール値のコントロール割合
分子・分母

 分子:LDLコレステロール値の最終検査結果値が140mg/dL未満の患者数
 分母:脂質異常症の薬剤投与のある患者数

備考(除外項目等)

 LDL降圧薬のコントロール割合を6ヵ月ごとに連続して測定しています。ホームページに掲載するにあたり下半期のデータをその年度の代表値としました。

指標の説明

 脂質異常症は,心筋梗塞や脳血管障害など心血管合併症の危険因子のひとつです。中でもLDLコレステロール(LDL-C)はいわゆる悪玉コレステロールと呼ばれ、心血管合併症予防の重要なターゲットとなります。「動脈硬化性疾患予防のガイドライン」では、LDLコレステロールの管理目標をリスクにより層別化していますが、当院では便宜上LDLコレステロール140mg/dl未満を質指標のコントロール基準として採用しています。

考察

 外来で脂質異常症の薬剤内服者は経年的に増加しています。一方LDLコレステロール測定の基準を、半年に1度とした場合の非検査率は2017年度45.4%。2018年度42.1%、2019年度40.4%、2020年度36.2%と次第に減少しています。
 測定患者の中で140mg/dl未満の割合は、2020年度は91.4%と過去最高となり、測定を開始した2011年度より7.2ポイント増加しています。「動脈硬化性疾患のガイドライン」ではリスクで層別化して目標値を更に細かく定めており、診療の現場ではより厳格な対応が求められます。

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糖尿病患者の血糖コントロール割合

糖尿病患者の血糖コントロール割合
分子・分母

 分子:HbA1c<8.0%(NGSP)を達成した患者件数
 分母:インスリン製剤または経口血糖降下薬が処方された患者件数

備考(除外項目等)

 糖尿病患者の血糖コントロール率を四半期ごとに連続して測定しています。ホームページに掲載するにあたり10月から12月のデータをその年度の代表値としました。

指標の説明

 ヘモグロビンA1c(HbA1c)は、過去1~2ヶ月の平均血糖値を数値化した血糖コントロール状態を示す指標です。糖尿病に関する多くの疫学研究から、血糖コントロールが良好であるほど合併症(細小血管症)の発生・進展が減少するといわれています。
 糖尿病のコントロール目標とされるHbA1cの値が、2013年の第56回日本糖尿病学会年次学術集会において定められました。が、さらに2016年高齢者糖尿病の血糖コントロール目標も決定されました。これに伴い、医療の質指標も従来のHbA1c7.0%未満から8.0%未満に変更しました。

考察

 2020年度の糖尿病治療を受けた患者で対象期間にHbA1cを測定した患者は1147名であり、2010年755名、2011年924名、2012年946名、2013年992名、2014年991名、2015年1000名、2016年1036名、2017年1068名、2018年1114名、2019年1136名と年々増加しています。このうちHbA1c8.0%未満を達成した割合が2020年は77.0%で、昨年より1.2ポイント増加しました。
 2013年度の81.7%をピークに、以後わずかに減少しており、減少の要因として、対象患者のうち65歳以上での8%以上の比率が、2015年の15.3%から2020年の18.5%と3.2ポイント増加しており、さらに、75歳以上での比率は、2015年14.2%から2020年では19.6%と5.4ポイント増加し、高齢者の血糖コントロールが課題と考えられます。
 インクレチン製剤、SGLT2阻害剤など新しい薬も登場しました。外来や病棟でのチーム力をいかして、個々に合わせた糖尿病コントロールを目指していく必要があります。
 なお,この期間に薬剤投与がされているにも関わらずHbA1cの測定されていなかった患者が2020年度は192名(血糖降下薬が処方された患者の16.7%)あり、2012年度111名(10.5%)、2013年度190名(16.0%)、2014年度163名(14.1%)、2015年度189名(15.9%)、2016年度186名(15.2%)、2017年度184名(17.2%)、2018年度196名(17.6%)、2019年度191名(16.8%)と、非検査率は高止まりです。少なくとも4半期に1度の血糖コントロール評価する検査計画等の改善の努力が求められます。

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糖尿病患者の眼科受診率

糖尿病患者の眼科受診率
分子・分母

 分子:1年間に当院眼科を受診した患者数
 分母:血糖降下薬を使用している患者数

指標の説明

 糖尿病患者は長期間持続する高血糖・脂質異常・高血圧などにより様々な合併症を併発してきます。網膜症はその代表的な合併症のひとつであり、放置すれば失明など重大な結果を招きます。その予防には早期発見と適切な対処が求められますが、日本糖尿病学会編「糖尿病治療ガイド」(2014-2015)では、眼科医に定期的診察を依頼することを推奨しています。このガイドでは受診間隔を正常から単純網膜症の初期は1回/年、単純網膜症中期以降は1回/3~6ヵ月、増殖前網膜症以降は状態により1回/1~2ヵ月と提案していますが、質指標としては最低年1回の眼科受診を指標として取り上げました。この測定結果については他院の眼科に受診している患者は拾い上げていないことを考慮して解釈する必要があります。

考察

 2020年度の受診割合は1,476名中271名で18.4%でした。
 糖尿病患者の眼科的チェックは、最低でも年1回必要と考えます。糖尿病チームでは、眼科チェックをおすすめする案内を作成し、外来受診者に眼科受診をお勧めすることとしました。また、2021年度より眼科外来が週1単位増え週5日となりました。こうした条件を生かし、不十分な眼科受診のチェックを増やしていきたいと考えます。

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糖尿病患者の尿中アルブミン測定率

糖尿病患者の尿中アルブミン測定率
分子・分母

 分子:1年間に尿中アルブミン排泄量測定を実施した患者数
 分母:血糖降下薬を使用している患者数

指標の説明

 糖尿病はしばしば腎病変を招き、腎不全・透析の原因となるばかりでなく、脳卒中や心疾患のリスクにもなります。当院の透析新規導入者の中でも、糖尿病は第1位を占めています。
 このような重大な機能障害・疾病を予防するためには、初期の腎病変を早期発見し適切に対応することが求められます。日本糖尿病学会編「糖尿病治療ガイドライン」(2014-2015)は、尿中アルブミン排泄量測定を3~6ヶ月に1回定期的に行うことを推奨しています。糖尿病の管理指標のひとつとして最低年1回の測定を取り上げました。但し、既に蛋白尿が顕在化している患者については尿中アルブミン排泄量を測定する段階ではない場合もあり、実施されない場合もある点に留意して解釈する必要があります。

考察

 2020年度の尿中アルブミン排泄量測定割合は糖尿病患者1,476名中664名で45.0%でした。2014年度の測定開始から年々減少しています。減少している要因として、2014年度と2020年度を比較すると、外来担当医師が大幅に変わっており、尿中アルブミン検査のオーダー数が医師間で差があることがわかりました。糖尿病の合併症である腎疾患の早期発見と治療を行う上で、本指標の重要性を診療部へ周知する必要があります。
 2021年度から、一時途絶えていた「糖尿病透析予防」を再開し、腎合併症予防にいっそう力を入れていきたいと思います。

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