倉敷医療生活協同組合　水島協同病院　オフィシャルサイト

　国民のニーズにこたえるべく、レベルの高い均質な，包括的で全人的な外科診療を実践できる外科専門医を養成するため、以下の4項目を到達目標として、段階的に進む研修を実施する。

1）外科専門医として、適切な外科の臨床的判断能力と問題解決能力を修得する。

2）手術を適切に実施できる能力を修得する。

3）医の倫理に配慮し、外科診療を行う上での適切な態度と習慣を身に付ける。

4）外科学の進歩に合わせた生涯学習を行うための方略の基本を修得する。

　卒後初期臨床研修を修了した後、外科学総論、基本的手術手技および一般外科診療に必要な外科診療技術を修得する。また、外科サブスペシャルティの特徴も修得する。

1）外科総合カリキュラムとして学習する。

2）外科サブスペシャルティに共通する外科の基本的問題解決に必要な基礎的知識、技能および態度を修得する。

3）座学としてではなく、実地臨床症例を教師とし、体験から自己学習を促進する。

（1） 局所解剖：手術をはじめとする外科診療上で必要な局所解剖について述べることができる。

（2）病理学：外科病理学の基礎を理解している。

（3）腫瘍学

　□発癌、転移形成およびTNM 分類について述べることができる。

　□手術、化学療法および放射線療法の適応を述べることができる。

　□抗癌剤と放射線療法の合併症について理解している。

（4）病態生理

　□周術期管理などに必要な病態生理を理解している。

　□手術侵襲の大きさと手術のリスクを判断することができる。

（5）輸液・輸血：　周術期・外傷患者に対する輸液・輸血について述べることができる。

（6）血液凝固と線溶現象

　□出血傾向を鑑別できる。

　□血栓症の予防，診断および治療の方法について述べることができる。

（7）栄養・代謝学

　□病態や疾患に応じた必要熱量を計算し、適切な経腸，経静脈栄養剤の投与、管理について述べることができる。

　□外傷、手術などの侵襲に対する生体反応と代謝の変化を理解できる。

（8）感染症

　□臓器特有、あるいは疾病特有の細菌の知識を持ち、抗生物質を適切に選択することができる。

　□術後発熱の鑑別診断ができる。

　□抗生物質による有害事象（合併症）を理解できる。

　□破傷風トキソイドと破傷風免疫ヒトグロブリンの適応を述べることができる。

　□院内感染について理解し、予防できる。

（9）免疫学

　□アナフィラキシーショックを理解できる。

　□GVHDの予防、診断および治療方法について述べることができる。

　□組織適合と拒絶反応について述べることができる。

（10）創傷治癒：創傷治癒の基本を述べることができる。

（11）周術期の管理：病態別の検査計画、治療計画を立てることができる。

（12）麻酔学

　□局所・浸潤麻酔の原理と局所麻酔薬の極量を述べることができる。

　□脊椎麻酔の原理を述べることができる。

　□気管内挿管による全身麻酔の原理を述べることができる。

　□硬膜外麻酔の原理を述べることができる。

（13）集中治療

　□集中治療について述べることができる。

　□レスピレータの基本的な管理について述べることができる。

　□DICとMOFを理解できる。

（14）救命・救急医療

　□蘇生術について述べることができ、コメディカルスタッフおよび一般人に教育できる。

　□ショックを理解できる。

　□重度外傷を理解できる。

（1）下記の検査手技ができる。

　□超音波診断：自身で実施し、病態を診断できる。

　□エックス線単純撮影、CT、MRI：適応を決定し、読影することができる。

　□上・下部消化管造影、血管造影等：　適応を決定し、読影することができる。

　□内視鏡検査：上・下部消化管内視鏡検査、気管支内視鏡検査、術中胆道鏡検査、ERCP等の必要性を判断することができる。

　□心臓カテーテルおよびシネアンギオグラフィー：必要性を判断することができる。

　□呼吸機能検査の適応を決定し、結果を解釈できる。

　□造影剤アレルギ－などの検査による合併症について理解し、予防および治療ができる。

（2）周術期管理ができる。

　□術後疼痛管理の重要性を理解し、これを行うことができる。

　□周術期の補正輸液と維持療法を行うことができる。

　□輸血量を決定し、成分輸血を指示できる。

　□出血傾向に対処できる。

　□血栓症の治療について述べることができる。

　□経腸栄養の投与と管理ができる。

　□抗菌性抗生物質の適正な使用ができる。

　□抗菌性抗生物質の有害事象に対処できる。

　□デブリードマン，切開およびドレナージを適切にできる。

　□透析患者の周術期管理が適切にできる。

（3）次の麻酔手技を安全に行うことができる。

　□局所・浸潤麻酔

　□脊椎麻酔

　□硬膜外麻酔

　□気管内挿管による全身麻酔

（4）外傷の診断・治療ができる。

　□すべての専門領域の外傷の初期治療ができる。

　□多発外傷における治療の優先度を判断し、トリアージを行うことができる。

　□緊急手術の適応を判断し、それに対処することができる。

　□創傷の閉鎖療法について理解し、対処することができる。

（5）以下の手技を含む外科的クリティカルケアができる。

　□心肺蘇生法―AＣLS（気管内挿管，直流除細動を含む）

　□動脈穿刺

　□中心静脈カテーテルおよびSwan-Ganzカテーテルの挿入とそれによる循環管理

　□レスピレータによる呼吸管理

　□気管切開、輪状甲状軟骨切開

　□心嚢穿刺

　□胸腔・腹腔ドレナージ

　□ショックの診断と原因別治療（輸液、輸血、成分輸血、薬物療法を含む）

　□DIC、SIRS、CARS、MOFの診断と治療

　□抗癌剤と放射線療法の有害事象に対処することができる。

　□クリニカル・パスが利用できる。

（6）外科系サブスペシャルティの分野の初期治療ができ、かつ、専門医への転送の必要性を判断することができる。

一般外科に包含される下記領域の手術を術者または助手として実施することができる。
　　　　＊　太字は当院における最低達成目標

■消化器

ａ．食道

食道切除（切除のみ），食道切除再建，食道良性腫瘍摘出，食道裂孔ヘルニア修復，食道縫合（穿孔・損傷），食道憩室切除，食道異物除去，食道再建（二次的），食道バイパス，食道瘻造設，食道噴門形成（アカラシア手術を含む），食道気管支瘻手術，食道周囲膿瘍ドレナージ（胸部），食道周囲膿瘍ドレナージ（頸部）

ｂ．胃・十二指腸

胃切除術（胃部分切除を含む），胃全摘（噴門側胃切除を含む），胃切除（郭清を伴うもの：胃部分切除を含む），胃全摘（噴門側胃切除を含む：郭清を伴うもの），胃瘻造設・閉鎖，胃（十二指腸）穿孔・破裂の修復，胃切開・縫合，胃空腸吻合，幽門形成，胃・十二指腸ポリープ摘除，胃十二指腸憩室手術，内視鏡的乳頭切開，左上腹部内臓全摘，胃捻転症に対する手術，幹迷走神経切離，選択的迷走神経切離

ｃ．小腸・虫垂・結腸

腸切開・縫合，小腸部分切除，小腸憩室切除，癒着剥離，腸閉塞手術（腸管切除なし），腸閉塞手術（腸管切除を伴う），腸重積整復，小腸悪性腫瘍手術，小腸瘻造設・閉鎖，小腸結腸瘻閉鎖（腸管切除を伴う），腸回転異常整復，虫垂切除，結腸ポリープ摘除，結腸腫瘍摘出，結腸部分切除（S 状結腸を含む），結腸半側切除，結腸全摘除，大腸全摘除回腸（_嚢）肛門（管）吻合，巨大結腸症に対する手術，人工肛門造設，人工肛門閉鎖，人工肛門修復

ｄ．直腸・肛門

直腸高位前方切除，直腸低位前方切除，直腸切断，経肛門的直腸腫瘍摘出，骨盤内臓全摘，直腸周囲膿瘍切開，直腸脱手術（腹会陰式），直腸脱手術（経肛門的），肛門悪性腫瘍切除（単純），肛門悪性腫瘍切除（広汎），肛門括約筋再建（組織置換による），痔核根治術，痔瘻根治術，肛囲膿瘍切開，肛門ポリープ摘除

ｅ．肝臓・胆道・膵臓

肝外側区域切除，肝切除（外側区域を除く区域以上），肝部分切除，開腹肝生検，肝嚢 胞切開・縫縮・内瘻術，肝嚢胞摘出，肝膿瘍ドレナージ，肝縫合，肝管消化管吻合，食道 胃静脈瘤に対する直達手術，食道胃静脈瘤に対するシャント手術，胆嚢結石摘出，胆嚢摘除（良性），胆嚢外瘻術，胆道―消化管吻合，胆管切開術，胆管切開結石摘出，胆管切除，胆道再建，胆管形成，胆道バイパス，胆管ステント留置，十二指腸乳頭形成，内胆汁瘻閉鎖，外胆汁瘻閉鎖術，胆嚢悪性腫瘍手術，胆管悪性腫瘍手術，胆道閉鎖症手術，胆道拡張症手術，膵頭十二指腸切除，膵全摘，膵体尾部切除，膵部分切除，膵腫瘍核出，膵縫合，膵管空腸吻合，膵管口形成，膵石症に対する手術，膵嚢胞外瘻術，膵嚢胞消化管吻合，急性膵炎手術，膵頭神経叢切除，膵腫瘍摘出，膵瘻閉鎖

ｆ．脾臓

脾摘，脾縫合，脾部分切除

ｇ．腹腔・腹膜・後腹膜

鼠形ヘルニア修復，内ヘルニア手術，腹壁ヘルニア修復，限局性腹腔膿瘍手術，試験開腹，急性汎発性腹膜炎手術，横隔膜縫合，後腹膜腫瘍摘出，腹壁・腸間膜・大網腫瘍切除，横隔膜ヘルニア修復

ｈ．その他の消化器および腹部内臓手術

■乳腺

ａ．乳腺

乳腺膿瘍切開，乳房切除，乳腺部分切除，乳房全切除，乳房温存手術，腫瘤摘出，腋窩リンパ節郭清，皮下乳腺全摘（筋弁充填），乳頭形成，乳房再建（筋皮弁充填），乳管腺葉区域切除

ｂ．その他の乳房手術

■呼吸器

ａ．気管・気管支・肺

開胸・閉胸，肺全摘除，胸膜肺全摘除，肺葉切除（縦隔リンパ節郭清を伴う），肺葉切除（気管支形成を伴う），肺葉切除，肺切除（浸潤臓器合併切除を伴う），肺区域切除，肺部分切除，肺嚢胞切除，肺縫縮，気管・気管支形成，気管分岐部再建，気管気管支の部分切除再建，肺動静脈瘻根治術，肺葉内肺分画症分画肺切除，良性腫瘍核出，空洞切開・形成，気管瘻造設，気管支瘻閉鎖，気管食道瘻の手術

ｂ．胸壁・胸膜・横隔膜

胸郭成形，膿胸手術，血胸手術，乳摩胸手術，胸膜腫瘍切除，胸膜肺切除，胸壁腫瘍切除，胸壁再建，漏斗胸形成・鳩胸形成，胸囲結核手術，横隔膜ヘルニア修復，横隔膜挙上症手術，横隔膜腫瘍切除

ｃ．縦隔

縦隔腫瘍切除，縦隔腫瘍切除（浸潤臓器合併切除を伴う），胸腺摘除，亜鈴型神経性腫瘍切除，縦隔ドレナージ，縦隔鏡下生検

ｄ．その他の呼吸器手術

下肢静脈瘤手術

■頭頸部・体表・内分泌外科

ａ．皮膚・軟部組織

切開，腫瘤摘出，体表リンパ節摘除，異物除去，皮膚移植，爪甲除去，陥入爪手術，ひょう疽手術，その他の皮膚・軟部組織手術

ｂ．頸部

正中頸嚢胞切除，側頸嚢胞切除，唾液腺腫瘍摘除，リンパ節摘除，その他の頸部手術

ｃ．甲状腺・上皮小体

甲状腺（部分）切除，甲状腺亜全摘，甲状腺全摘，甲状腺・喉頭全摘，甲状腺腫瘤摘出，上皮小体摘除，上皮小体全摘除・上皮小体自己移植，その他の甲状腺，上皮小体手術

（1）指導医とともにon the job training に参加することにより、協調による外科グループ診療を行うことができる。

（2）コメディカルスタッフと協調・協力してチーム医療を実践することができる。

（3）病診連携にそって地域医療を理解し、実践することができる。

（4）外科診療における適切なインフォームド・コンセントを得ることができる。

（5）ターミナルケアを適切に行うことができる。

（6）研修医や学生などに、外科診療の指導をすることができる。

（7）確実な知識と不確実なものを明確に識別し、知識が不確実なときや判断に迷うときは、指導医や文献などの教育資源を活用することができる。

（1）カンファレンス、その他の学術集会に出席し、積極的に討論に参加することがでる。

（2）専門の学術出版物や研究発表に接し、批判的吟味をすることができる。

（3）学術集会や学術出版物に、症例報告や臨床研究の結果を発表することができる。

（4）学術研究の目的で、または症例の直面している問題解決のため、資料の収集や文献検索を独力で行うことができる。

（5）診療ガイドラインなどの最新の知見について、up to dateに対応できる。

　研修は外科を基本とするが、1年目は麻酔科のロ－テ－ションを必須として、２年目以降は専門性を重視した外科修練カリキュラムを個人と相談して決定していく。
　最終目標は日本外科学会専門医の習得にあるが、その後の消化器外科専門医などの習得も可能なように準備を行う。

1）診療経験

　修練実施計画に則り、本会指定施設または関連施設（指定施設群）において、以下の手術を行っていること。

2）業績

　筆頭者として、適当と認められた学術集会または学術刊行物に、研究発表または論文発表をしていること。

■一般目標（コース）：

　今後チ-ム医療を担うスタッフの一員として患者に望まれる医療を提供するために、卒後臨床研修の2年間に身につけるべき基本的外科手技、外科的診断学、術前・術後処置、外科手術及について理解し、自ら実践し修得する。

■一般目標（ユニット）：

　将来の進路に関わらず医師としてチ-ム医療を行っていくために、研修医として最低限必要な一般外科の知識を得るだけでなく、基礎的外科診断及び診療手技について理解し実施する。

■行動目標：

（１）患者の病歴、身体所見、検査結果から診療録を作成し、治療計画を立案する。

（２）上級医とともに患者及び家族に検査・治療方針を説明し、同意を得る。

（３）当該疾患に対する術式・麻酔方法を立案する。

（４）麻酔に必要な術前検査を指示し、術前合併症・アレルギーへの対策を検討する。

（５）麻酔、手術、輸血に対する適応・合併症を確認する。

（６）手術、輸血の申し込みを行い、術前処置を指示する。

（７）手術直前の患者の状態を確認し、血管確保を行う。

（８）手術室の構造、コメディカルの役割、配置を理解する。

（９）手洗い及びガウン、グロ－ブの着用を正しく行う。

（１０）以下の麻酔手技の適応及び合併症を理解する。

　　＃1麻酔の導入　＃2挿管　＃3中心静脈確保　＃４観血的動脈圧測定

　　＃5経鼻胃管の挿入　＃6尿道カテ－テルの挿入

　　＃7麻酔維持・モニタ－管理　＃8覚醒・抜管　＃9脊椎麻酔・硬膜外麻酔

（１１）手術時助手としての役割を果たす。

（１２）合併症について理解し、術後管理を上級医とともに自ら行う。

（１３）術後の治療計画を立案し、経過をみる。

（１４）外科用ドレ－ンの管理、創部処置を行う。

（１５）切除標本の切り出し、取り扱い、病理所見を理解する。

■方略：

1. 上級医とともに副主治医として患者を受け持ち、積極的に術前検査、治療計画、手術及び術後管理を行う。

2.　脊椎麻酔・硬膜外麻酔については、上級医の指導のもとに自ら行う。

3. 以下のカンファレンスに参加し、受け持ち患者の症例呈示を行い、各症例の治療計画について討議に加わる。

　・外科カンファレンス：

　　毎週木曜日の午後に外科スタッフによる入院患者の術前診断、治療計画、治療方針の問題点などを検討する。

　・外科・内科カンファレンス：

　　毎週火曜日の午後５時３０分より、腫瘍カンファレンスを行う。

4.　集中管理について理解を深め、積極的に自ら行う。

5.　手術切除標本の整理に参加する。（病理検査室）

6.　外科系学会の地方会にて自ら担当した症例を発表する。

■一般目標（コース）：

　今後チ-ム医療を担うスタッフの一員として患者に望まれる医療を提供するために、卒後臨床研修の2年間に身につけるべき基本的外科手技、外科的診断学、術前・術後処置、外科手術について理解し、自ら実践し修得する。

■一般目標（ユニット）：

　一般外科医として適切な診断・治療を患者に提供するために、外科治療の侵襲性を認識するだけでなく、患者との良好な信頼関係の必要性を理解し、手術を中心とした外科手技の習得を行う。

■行動目標：

（１）患者の症状に応じて、手術・入院の適応について判断する。

（２）患者及び家族に手術を含めた治療方針のインフォ－ムド・コンセントを得る。

（３）外来での以下の小手術を術者として担当する。

　　＃1皮膚・皮下腫瘤摘出　＃2リンパ節生検　＃3乳腺腫瘍摘出

　　＃4化膿性疾患の切開・排膿

　　＃5肛門周囲膿瘍、血栓性外痔核の切開　＃6ひょう疽・爪刺手術

（４）以下の疾患の主治医として、手術及び入院中の管理を担当する。

　　＃1ソケイヘルニア　＃2虫垂炎及び関連疾患　＃3痔・肛門疾患

　　＃4胆石・胆嚢炎（腹腔鏡手術）

　　＃5良性消化管疾患・腹膜炎　＃6良性・悪性乳腺腫瘍　＃7良性甲状腺疾患

（５）以下の検査・治療につき、その適応及び合併症を理解し、自ら行う。

　　＃1 超音波（PTGBD、PTCD）　＃2 GIF（EVL、EIS）　＃3 SBチュ－ブ

　　＃4 CF　＃5 胸腔ドレナ－ジ　＃6 腹腔ドレナ－ジ　＃7 穿刺吸引細胞診

　　＃8 DSA（TAE、CT-A、CT-AP）

（６）コメディカル・スタッフと協調してチ－ム医療を実践する。

（７）ショック患者の救急蘇生を自ら行う。

（８）人工呼吸器の管理を修得し、多臓器不全の患者の管理をICUにて行う。

（９）病診連携の意味を理解し、紹介医との良好な関係を実践する。

（１０）緩和ケアについて理解し、コメディカルと協力して自ら実践する。

■方略：

1.　後期臨床研修にて、主治医として患者を実際に担当し、上記GIO、SBOを達成する。

2.　診療録の作製にあたっては、サマリーを記入し、上級医の指導を受ける。

3.　各種画像診断に対して、読影を実際に図示し、上級医の指導を受ける。

4.　実際の手術手技の達成度は、各手術毎に上級医の指導を受ける。

5.　積極的に自ら担当した患者を症例報告として学会発表を行う。

6.　診療録（退院時サマリ－も含む）をPOSに従って記載し、処方箋、指示書、手術、記録、病名登録などが正確に記載できる。さらに、各種診断書や紹介状、入退院診療計画書も作成できる。

7.　最終的には、外科学会専門医認定に必要な項目を順次達成する。